Je, soussigné(e) ______________________________ domicilié(e) ______________________________ agissant pour la bande______________________________ domiciliée ______________________________ déclare que le carburant décrit sur les factures produites avec la présente demande a été acquis pour la consommation de la bande dont je suis le représentant.
Date: _______________________________________________________________________________
Signature: ___________________________________________________________________________